[별지 제1호서식]

☎)080-699-6199/ FAX)031-948-6199                                                          (3쪽 중 제1쪽)

접수 번호							결재	접수자		담당자				센터장
특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요
신 청 인	성 명			생년월일		. . .			성별				(남/여)
	주 소								관계
	전화번호					휴대폰번호
이 용 대상자	성 명			생년월일		. . .			성별				(남/여)
	주 소
	전화번호					휴대폰번호
유형	교통약자 유형	□ 장애유형( 장애) □ 장애의 정도(심함, 심하지 않음)							□ 65세 이상 고령자
		□ 기타( )
	일상생활상태	독립	부분도움		완전도움	의사소통			가능			불가능
	휠체어	전동	수동		없음	장애인차량 또는 승용자동차			본인		보호자				없음
생활형태	거주형태	단독주택	연립		아파트	국민기초생활 보장 유․무			급여종류( )						해당무
	가족(동거인)수	명				보 조 인			있음			없음
「파주시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례」 제16조의2제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 파주시장(파주시 교통약자이동지원센터장) 귀하
※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오.
210㎜×297㎜

(3쪽 중 제2쪽)

신청서 작성 안내

① 「파주시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례」 제16조제1항 각 호의 사람에 한정하여 특별교통수단 등을 이용할 수 있습니다.

② 신청서를 제출하실 때에는 다음 각 호의 서류를 함께 제출하여야 합니다.

1. 본인 확인 서류

가. 조례 제16조제1호에 해당하는 사람: 「장애인복지법」 제32조제1항에 따른 장애인등록증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

나. 조례 제16조제2호 및 제3호에 해당하는 사람: 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

2. 이용자격을 증명하는 서류

가.「장애인복지법 시행규칙」제2조제2항에 따라 보건복지부장관이 고시한 장애등급의 구체적인 판정기준에 따른 장애유형별 장애진단 전문기관 및 전문의의 대중교통수단 이용제약과 그 기간에 대한 소견이 적힌 진단서(3개월 이내 발급분)

나. 휠체어 이용자: “거동에 어려움이 있어 일정 기간동안 대중교통 이용이 어려우며 휠체어를 이용해야 한다.” 라는 내용의 종합병원 전문의의 진단서(3개월 이내 발급분)

3. 그 밖에 시장이 이용자격 확인에 필요하다고 인정하는 서류

(차량배차 및 등록에 필요한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 등)

③ 공정한 심사를 위하여 추가 서류 제출이나 방문을 요청할 수 있습니다.

※ 신청서 제출 전 궁금한 사항은 파주시 교통약자이동지원센터(☏ 080-699-6199)로 문의하여 주시기 바랍니다.

서  약  서

본인은「파주시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례」에 따라 특별교통수단 등을 이용하는 경우 개인정보 활용에 동의하고 이용자 준수사항을 성실히 이행하겠으며, 미준수로 인한 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

년    월    일

신청인  성명              서명 또는 날인

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

특별교통수단 등 이용자 등록·심사를 위한 목적으로 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집․이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 전화번호	이용자 등록관리	특별교통수단 등의 이용기간

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 등록·심사를 할 수 없어 특별교통수단 등 이용에 제한을

받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
교통약자 유형, 일상생활 상태, 의사소통 가능 여부, 휠체어 사용 여부	이용자 등록관리	특별교통수단 등의 이용기간

※ 위의 민간정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 등록·심사를 할 수 없어 특별교통수단 등 이용에 제한을

받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
파주시 교통약자이동지원센터	이용자 등록관리	성명, 주소, 생년월일, 전화번호	특별교통수단 등의 이용기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 등록·심사를 할 수 없어 특별교통수단 등 이용에 제한을

받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

동의일

년     월     일

동의인

(서명 또는 날인)

파주시장(파주시 교통약자이동지원센터장) 귀중